Aanmeldformulier

Aanmeldformulier Syma (#7)

Onze expertise betreft de behandeling van trauma en persoonlijkheidsstoornissen (vaak een gevolg van chronisch trauma). Daarnaast behandelen wij ook mensen met bijvoorbeeld stemmings/ angstklachten of ADHD. Daarnaast kan je bij ons terecht voor uitgebreid psychologisch onderzoek naar persoonlijkheidsproblematiek, autisme en adhd . Vul dan ja in.

Als je niet kan investeren in een veranderingsgerichte behandeling, kan je niet bij Syma terecht.

Heb je last van een van de onderstaande klachten?

  • Ik heb aanhoudende suïcidale gedachten die een grote invloed hebben op mijn dagelijkse leven
  • Ik ben regelmatig in crisis
  • Ik heb een zeer ernstige stemmingsstoornis
  • Ik heb een zeer ernstige persoonlijkheidsstoornis
  • Ik heb een ernstige eetstoornis
  • Ik heb forse problemen met alcohol, drugs of andere middelen
  • Ik lijd aan een psychotische stoornis
  • Ik lijd aan een dissociatieve identiteitsstoornis (DIS)

We willen je vragen om aan je huisarts / verwijzer te vragen of hij / zij contact met ons kan opnemen, zodat wij kunnen bespreken of wij de juiste plek voor je zijn.

Indien je huisarts al contact met ons heeft opgenomen, kies dan bij deze vraag voor nee, hierdoor ga je door naar het aanmeldformulier. Vermeld bij de vraag 'Vertel ons wat je hulpvraag is' dat je huisarts je met ons heeft overlegd.

Je kan je aanmelden door onderstaand formulier in te vullen en te versturen.

Graag de naam van het medicijn en het gebruik ervan invullen
Voordat we contact hebben met een contactpersoon maken we afspraken onder welke omstandigheden we dit doen

Verwijzing (huis)arts

Voor je aanmelding bij ons het je een verwijsbrief nodig. Het volgende moet minimaal op de verwijsbrief staan:

  • Datum van de verwijzing
  • Naam en persoonlijke AGB code van je huisarts / verwijzer
  • Korte uitleg van je klachten
  • Behandeling SGGZ

(Geschikte bestand formats zijn .doc, .pdf, .odt, .jpg, .png, .tif, .pages) Max. bestandsgrootte is 5MB.